Mẫu Đơn Đồng Ý và Chuyển Nhượng Quyền Lợi của Bệnh Nhân Wellstart xác nhận rằng bạn đã hiểu một số thông báo bắt buộc theo quy định và cho phép Công ty chúng tôi lập hóa đơn thanh toán quyền lợi bảo hiểm của bạn. Mẫu đơn này cũng cho phép chúng tôi trao đổi với bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác của bạn về việc xử lý đơn hàng của bạn và cũng cung cấp một nơi để bạn thêm hoặc cập nhật thông tin tài khoản.

​

Để tải xuống phiên bản PDF của Mẫu đơn đồng ý của bệnh nhân và chuyển nhượng quyền lợi, vui lòng nhấp vào liên kết bên dưới.

Tải xuống mẫu đơn đồng ý của bệnh nhân

​

Vui lòng điền đầy đủ, ký tên, ghi ngày tháng và gửi lại mẫu đơn này cho Wellstart. Bạn có thể gửi lại mẫu đơn này cho chúng tôi qua đường bưu điện, fax một bản sao hoặc gửi email cho chúng tôi theo địa chỉ:

​

Wellstart Medical, LLC
9156 Nam Quốc lộ 1 Hoa Kỳ
Cảng St Lucie, FL 34952
(800) 971-3199 (Fax)
customerservice@wellstart.com

​

Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào về biểu mẫu, bạn có thể liên hệ với đại diện chăm sóc khách hàng theo số (800) 978-7599